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Kniegelenk

 

Das Kniegelenk ist das mit am häufigsten verletzte Gelenk des Menschlichen Körpers.
Es besteht aus der Oberschenkelrolle, dem Plateau des Unterschenkels, der Kniescheibe, Knorpelüberzug der Gelenkpartner, der Menisci die eine entscheidende Funktion der Lastverteilung als Stoßdämpfer sowie der Propriozeption übernehmen. Das Gelenk ist Bandgeführt, stabilisiert durch das Innenband, das Außenband, das vordere und das hintere Kreuzband, sowie weitere kleinere aber nicht unwichtige Bänder wie zum Beispiel das MPFL das maßgeblich die Kniescheibe stabilisiert oder das Anterolaterale Ligament.
Verletzungen der Strukturen führen zu schmerzhaften Beschwerden, Instabilität und mittelfristig zu einem verfrühten Verschleiß des Gelenkes, der Arthrose, mit dauerhaften Beschwerden. Dabei gilt auch am Knie der Grundsatz, dass eine Instabilität eine verführte Arthrose verursacht. Auch ohne Verletzungen kann es im Alter zur Entstehung einer Arthrose kommen. Die Ursachen hier sind mannigfaltig wie zum Beispiel Fehlstellungen oder auch Stoffwechselerkrankungen und können oft, wenn rechtzeitig erkannt und therapiert, behoben werden.

 

Meniskuschirurgie

 

Der häufigste Eingriff ist sicher die Meniskuschirurgie. Ca. 25 bis 40 Prozent, je nach Literatur, der Verletzungen am Kniegelenk betreffen den Meniskus. Zumeist ist der Innenmeniskus betroffen. Verdrehtraumata des Kniegelenkes führen oft zu Meniskusverletzungen. Risikosportarten sind vor allem Skifahren und Fußballsport.

 

Durch die Entwicklung der Arthroskopie als minimalinvasive Schlüssellochchirurgie lassen sich Eingriffe am Meniskus sehr schonend, in kurzer Zeit und auch als ambulante Eingriffe durchführen. Die Rehabilitation ist schnell und die Beschwerden nach der operativen Therapie gering und kurz anhaltend. Je nach intraoperativem Befund wird der verletzte Anteil des Meniskus, der mechanisch einklemmen und das Gelenk schädigen kann entfernt. Die Resektion jeglichen Meniskusanteils ist jedoch mittlerweile obsolet. Der Meniskus hat eine wichtige Funktion die Last im Gelenk zu verteilen. Wenn möglich wird das Gewebe erhalten, der Meniskus genäht und so die ursprüngliche Anatomie wieder hergestellt. Dies dient dem Schutz vor einem Gelenkverschleiß, der Arthrose. Da der Meniskus ein schlecht durchblutetes Gewebe darstellt sind nur Risse die sehr Basis nah auftreten rekonstruierbar. Wie unten abgebildet in der Zone III. Dort ist die Blutversorgung für eine Heilung ausreichend. Desto peripherer der Riss entsteht desto schlechter ist die Durchblutung. Hier ist aber auch die Resektion am wenigsten belastend für das Gelenk, im Hinblick auf die Entstehung einer Arthrose. Neuere Studien zeigen das eine Resektion wenn möglich den äußeren, basisnahen Rand oder Ring erhalten sollte. Dann sind am wenigsten Auswirkungen für das Gelenk zu erwarten. Bezüglich einer erfolgreichen Naht gilt, desto eher nach einem Unfall eine arthroskopische Naht durchgeführt wird, desto besser sind die Chancen für eine Heilung.

 


Schnitt durch den Meniskus mit Darstellung der Blutversorgung. Diese findet sich ausreichend nur in der basisnahen Zone III*

Mit einem Nahtankersystem wird der gerissene Meniskus durchstochen.*

Ein Fadenankersystem wird durch den Meniskus geführt und somit ist eine sichere und stabile Naht des Risses möglich.*

Ein Fadenankersystem wird durch den Meniskus geführt und somit ist eine sichere und stabile Naht des Risses möglich.*
Nach einer Meniskusteilresektion kann innerhalb weniger Tage die untere Extremität voll belastet werden. Nach einer Mensikusnaht wird bis zu 6 Wochen postoperativ am Unterarmgehstützen teilbelastet. Eine Hartrahmenorthese, welche die Beugung einschränkt, schützt die Naht bis zur sicheren Heilung.

 

Kreuzbandrekonstruktion

 

Die Kreuzbänder sind entscheidend für die Stabilität des Gelenkes verantwortlich. Häufig kommt es bei einem Sportunfall zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes. Deutlich seltener kommt es zu einer Läsion des hinteren Kreuzbandes. Das vordere Kreuzband ist einer der Haupt Stabilisatoren des Kniegelenkes, so dass abhängig vom biologischen Alter zumeist eine Rekonstruktion empfohlen werden sollte. Zunehmend kommt es auch zu Verletzungen von jugendlichen und kindlichen Kreuzbändern. Auch hier sollte eine Rekonstruktion durchgeführt werden, da ansonsten eine Früharthrose zu befürchten ist. Durch die Instabilität bei gerissenem Kreuzband kommt es vermehrt zu Verletzungen weiterer intraartikulärerer Strukturen im Verlauf.

 


Arthroskopische Ansicht eines Meniskusrisses. Der Tasthaken ist der verlängerte Finger des Orthopäden und stellt den Riss dar.*

Entnahme der Semitendinosussehne*

Anlegen des Bohrkanales im Oberschenkel über den mittels Zielinstrument vorgelegten K-Draht*

Anlage des Bohrkanals am Unterschenkel über das Zielinstrument*

Abgeschlossene Kreuzbandplastik mit anatomisch eingezogenem Transplantat*

Auch ältere Patienten mit sportlichem Anspruch profitieren von einer Kreuzbandrekonstruktion. Eine ständige Verbesserung der Operationstechniken führte zu dem aktuellen sicheren und anatomischen Rekonstruktionsverfahren, das ausgezeichnete Ergebnisse bringt. Gebildet wird das „neue“ Kreuzband aus einer körpereigenen Sehne der Semitendinosussehne, die schonend kniegelenknah entnommen wird. Für Revisionen kann die Patellarsehne benutzt werden. Die Semitendinosussehne hat im Verlauf der letzten Jahre zunehmend die Patellarsehne für die Primäroperation abgelöst. Auf speziellen Wunsch oder in seltenen Indikationen kann auch primär auf die Patellarsehne zurückgegriffen werden mit entsprechenden, bekannten Nachteilen.

 


Arthroskopische Sicht des gerissenen Kreuzbandes

Anlage der Bohrkanäle in exakter anatomischer Position. Im femuralen Kanal befindet sich ein Draht durch den der Einzugsfaden eingebracht wird.

Hier wird der tibiale Kanal angelegt. Das Zielinstrument und der Führungsdraht sind gut sichtbar . Im femuralen Kanal ist der Shuttlefaden bereits eingezogen.

„Neues“ Kreuzband aus körpereigener Sehne. Der Tasthaken prüft die korrekte Spannung

Bei vornehmlich jüngeren Patienten, kann es zu einem knöchernen Ausreißen des Kreuzbandes aus dem Unterschenkel kommen. Hier kann ebenfalls über einen arthroskopischen Eingriff die Stabilität des Kreuzbandes wieder hergestellt werden.

 

Zunehmende Beachtung findet auch ein „neues Band“ das ALL Anterolaterales Ligament das neben dem vorderen Kreuzband ebenfalls verletzt sein kann und maßgeblich zur Stabilität beiträgt. Dies wird intraoperativ geprüft. Zeigt sich nach der anatomischen Kreuzbandrekonstruktion weiterhin ein „Pivot Shift“ so kann das Anterolaterale Ligament in gleicher Sitzung ohne wesentliche Verlängerung der Operation rekonstruiert werden.

 

Die Nachbehandlung der vorderen Kreuzbandruptur erfolgt über eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen für 14 Tage. Eine Hartrahmenorthese mit einer Begrenzung der Beweglichkeit der Beugung auf 90° schützt in den ersten Wochen das Kniegelenk und das Transplantat. Physiotherapie und balnophysikalische Maßnahmen werden durchgeführt. Sportliche Aktivitäten wie Fahrrad fahren und schwimmen können nach 7-12 Wochen aufgenommen werden, Kontaktsportarten wie Fußball nach 6 Monaten.

 


Rekonstruktion des anterolateralen Ligamentes*
Knorpelchirurgie

 

Knorpelschäden haben maßgeblich eine Auswirkung auf eine Früharthrose. Knorpelschäden können ebenfalls minimalinvasiv über arthroskopische oder mini Open Techniken behandelt werden. Entweder im Rahmen der operativen Therapie einer Meniskus- oder Kreuzbandverletzung oder auch als eigenständige Therapie. Hier richtet sich die Therapie nach Defektlokalisation und Größe und reicht vom einfachen arthroskopischen Eingriff bis zur Defektauffüllung mit Knochen aus dem Becken und bedecken mit geeignetem knorpelinduzierendem Trägermaterial.

 

Die „kleinstmögliche“ Therapie ist die Mikrofrakturierung. Hier werden arthroskopisch, über spezielle Ahlen, kleine Löcher in den Defekt gesetzt. Es kommt durch Blutaustritt über Stammzellen zur Bildung von hyalinem Knorpel. Dies funktioniert um so besser je kleiner der Defekt ist und desto jünger der Patient ist. Die Mikrofrakturierung kann auch als „first line treatment“ angesehen werden. Ist der Defekt größer kann über eine mini-Arthrotomie eine stabilisierende Membran in Kombination mit der Mikrofrakturierung aufgebracht werden (AMIC) Hier sind auch deutlich größere Defekte therapierbar. Ist der Knochen unter der Knorpelläsion angegriffen muss dieser ggf. über Knochen aus dem Beckenkamm aufgefüllt werden. Ein weiteres Verfahren für die sogenannten ostoeochondralen Defekte, Läsion des Knorpels und des Knochens ist die OATS Plastik. Hier wird aus einem minder belasteten Bereich ein Knorpelknochenyzlinder entnommen und in den Defektbereich eingebracht. Größere Defekte können mit einer Mosaikplastik rekonstruiert werden.

 

Ebenfalls kann eine Achsfehlstellung bestehen. Das O-Bein, hauptsächlich beim Mann auftretend, kann stärker ausgeprägt sein und über eine ungünstige Lastverteilung das innere Gelenkkompartiment langfristig zerstören. In einer derartigen Konstellation sollte begleiten zur Knorpelchirurgie die Achse korrigiert werden um dem geschädigten Kompartiment Entlastung zu bereiten. Hierbei wird am Unterschenkel, nach eingehender präoperativer Planung, eine Osteotomie durchgeführt. Durch aufklappen der Osteotomie kann das Genu Varum, das O-Bein, physiologisch korrigiert weden, um das geschädigte Kompartiment zu entlasten. Auch ein X-Bein, ein Genu Valgum kann entsprechend über eine zumeist zuklappende Osteotomie am distalen Oberschenkel korrigiert werden. Diese ist jedoch deutlich seltener als das Genu varum anzutreffen und stellt auch nicht in dem Maße eine Präarthrose dar.

 


Arthroskopische Ansicht des Zylinders beim einbringen in den Defekt

Abgeschlossene Osteotomie*

Ein Knorpelknochenzylinder wird in den vorbereiteten Defekt eingebracht.*

Die Mikulicz Linige, die Linie die die Traglinie darstellt verläuft im medialen Kompartiment (rot).
Die Korrigierte Linie (blau) zeigt die neu eingestellte Traglinie nach Osteotomie.
Der Winkel Alpha gibt die den Winkel der zu öffnenden Osteotomie an.*
Patellaluxation

 

An der Kniescheibe kommt es nach Unfällen oder bedingt durch prädisponierende Faktoren wie Achsfehlstellung oder Drehfehlern auch am Hüftgelenk zum luxieren der Patella oder einem vorderen Knieschmerz. Die Therapie reicht je nach Schädigung und prädisponierenden Faktoren von konservativer Therapie mit gezieltem kräftigen der Obeschenkelmuskulatur, stabilisierenden Bandagen bis hin zur operativen Therapie. Bei Verletzung, des MPFL des medialen Patelofemoralen Ligamentes, kann dies Rekonstruiert werde oder im chronischen Verlauf als Bandplastik ersetz werden. Der reine laterale Release, die Spaltung des Bindegewebsapparates lateral der Kniescheibe ist nur noch bei dem lateralen Hyperpressionssyndrom indiziert und Erfolgsversprechend. Ist eine knöcherne Pathologie ursächlich so kann diese alleine oder in Begleitung mit einer MPFL Rekonstruktion versorgt werden.

 

Deutlich seltener sind traumatische Risse der Kniescheibensehnen. Diese sind die Überträger unseres großen Streckmuskels. Ohne diese Sehne ist keine aktive Streckung des Unterschenkels möglich ist. Hier stehen sichere und schonende Operationsverfahren zur Wiederherstellung der Streckfunktion und Mobilität zur Verfügung. Diese werden in aller Regel als offene Operationsverfahren durchgeführt.

 

Kniegelenksersatz

 

Ist der Verschleiß, die Arthrose am Kniegelenk fortgeschritten oder sind biologische Rekonstruktionen nicht mehr möglich, ist der alloplastische Gelenkersatz eine sichere und erfolgsversprechende Therapie. Es wird der Defekte Knorpel und Knochen sparsam reseziert und eine Endoprothese schonend eingebracht. Diese ist bereits intraoperativ fest verankert so das spätestens am ersten postoperativen Tag eine Mobilisation unter schmerzadpatierter Vollbelastung möglich ist. Der Krankenhausaufenthalt beträgt ca. eine Woche und eine anschließende Rehabilitation ermöglicht eine sicher und gute Funktion im Alltag. Die Prothesenversorgung des Kniegelenkes stellt mittlerweile einen Routineeingriff dar. Je nach Befund stehen uns unterschiedliche Prothesendesigns zur Verfügung so dass sämtliche betroffenen Kompartimente „Überkront“ werden können.

 


Bandplastik der MPFL Sehne zur Redression der Kniescheibe im Gleitlager*

Schlittenprothese zur Überkronung eins Gelenkkompartimentes*

* Die Bilder wurden mit freundlicher Genehmigung der Firma Arthrex zur Verfügung gestellt.